Тел / Вхатсапп: + 86 15005204265

Све категорије
Медији и догађаји

Медији и догађаји

Почетна> Медији и догађаји

Март КСНУМКС, КСНУМКС

Корисност дуплекс ултрасонографије каротида у општој градској болници

увод

Стеноза каротидне артерије је важан узрок цервикалног бруита, амауросис фугака, акутног исхемијског можданог удара и пролазног исхемијског напада (ТИА). Ови пацијенти се могу проценити каротидном дуплексном ултразвуком. Преваленција каротидартерне стенозе у општој популацији је 0.2% до 7.5% неумерене (>50%) стенозе и нижа од 0% до 3.1% код тешке (>70%) стенозе [1]. Међутим, показало се да само одабрани асимптоматски појединци са тешком стенозом каротидне артерије већом од 70% имају користи од каротидне ендартеректомије (ЦЕА) [2]. Док ЦЕА смањује инциденцу можданог удара [2], није се показало да рутинска употреба ЦДУС-а смањује периоперативни мождани удар или морталитет [3]. ЦДУС се често користи у стационарима са планираним премосништвом коронарне артерије (ЦАБГ), познатом атеросклерозом (коронарна или периферна артеријска болест) и синкопом. Иако су студије [4,5] показале корелацију болести каротидних артерија и коронарне артеријске болести, њена употреба код асимптоматских пацијената није јасна [6]. Године 2011. Америчка фондација за кардиологију (АЦЦФ) дала је препоруке за одговарајућу употребу ЦДУС-а [7]. Наш циљ је да утврдимо принос ЦДУС-а и идентификујемо факторе ризика од значајне цереброваскуларне болести (сЦБВД). Такође настојимо да израчунамо преваленцију значајне болести каротидних артерија међу одговарајућим и неизвесним индикацијама према радној групи за критеријуме за одговарајућу употребу АЦЦФ. Наша хипотеза је да се ЦДУС превише користи за несигурне или неодговарајуће индикације у нашој установи. Надамо се да наша студија помаже пружаоцима услуга да то препознају и на тај начин промовишу оптимално коришћење каротидног ултразвука.

Материјали и методе

Дизајн студије и пацијенти

Након одобрења институционалног одбора за преглед у медицинском центру НеваркБетх Исраел, укључили смо 827 каротидних ултразвука узастопно наручених између 1. марта 2013. и 31. августа 2013. у Медицинском центру Неварк Бетх Исраел. Основне карактеристике као што су старост, пол, дијабетес мелитус, системска хипертензија, болест коронарне артерије (ЦАД), болест периферних артерија (ПАД), анамнеза пушења, каротида и индикације за ЦДУС су извучене коришћењем ретроспективног прегледа графикона. Важно је да су наши подаци такође укључивали групу пацијената који су били подвргнути ЦДУС-у пре ЦАБГ (91), замене/поправке залистака (34) и ортотопске трансплантације срца (25).

Протокол студије

Све студије су спроведене у васкуларној лабораторији коришћењем дуплексног скенера ГЕ Логик Е-9 од стране акредитованих васкуларних технолога. Пацијенти су замољени да леже на леђима са подигнутом брадом и благо окренутом главом. Снимање је започело са заједничком каротидном артеријом (ЦЦА) у попречном положају на нивоу клавикулара, након чега је уследило испитивање у сагиталној равни сивој скали. Затим је добијена спектрална анализа таласног облика са трансдуктором у сагиталној равни и доплероуглом држаним између 45 и 60 степени позиционираним у проксималном ЦЦА. Овај поступак је поновљен дуж целе дужине ЦЦА и снимљен је репрезентативни спектрални таласни облик проксималног, средњег и дисталног ЦЦА и области сијалице. Снимани су доплер узорци и репрезентативни спектрални таласни облици проксималне, средње и дисталне унутрашње каротидне артерије (ИЦА) и проксималне спољашње каротидне артерије (ЕЦА). Ако је примећен било какав плак, таласни облици су забележени у подручју проксимално од плака, на подручју плака и дистално од плака. Слично, ако је постојао значајан таласни облик стенозе, забележен је проксимално од стенозе, у стенози и дистално од стенозе ако већ нису документовани у складу са наведеним протоколом. На крају, забележени су таласни облици вертебралних и субклавијских артерија. Такође су документоване вршне системске брзине, крајње дијастолне брзине, опис плака коришћењем Б-режима.

Стеноза у вертебробазиларном систему или стеноза већа од 50% ИЦА сматра се значајном цереброваскуларном болешћу (сЦБВД) према критеријумима Интерсоциетал АццредитатионЦоммиссион (ИАЦ) за васкуларно тестирање каротидне стенозе критеријума за тумачење на основу Социети оф Радиоологистс ин Ултрасоунд Цонсенсус Цонференце [8]. На основу ових смерница дијагностикована је мања од 50% ИЦА стенозе са вршном систолном брзином (ПСВ) мањом од 125 цм/сец и видљивим плаком или задебљањем интиме, 50%–69% стенозе је идентификовано када је ИЦА ПСВ био 125–230 цм/сец без видљивог плака и ИЦА ПСВ већи од 230 цм/сец заједно са видљивим плаком и сужењем лумена био је упоредив са 70% стенозе до скоро оклузије. Изразито сужен лумен указивао је на блиску оклузију, а никакав уочљиви лумен или проток у сивој скали није указивао на потпуну оклузију. Ови генерализовани прагови су коришћени да се минимизира варијабилност у извештавању о степену стенозе. Сви резултати су прочитани и потврђени од 2 сертификована васкуларна хирурга да би се смањила варијабилност међу посматрачима.

Статистичка анализа

Статистичка анализа је завршена коришћењем СПСС софтвера, верзија 22.0. Континуирани подаци су приказани коришћењем медијане и интерквартилног опсега (ИКР), док су категорични подаци приказани у фреквенцијама и процентима. Старост, пол, пушачки статус, ЦАД, ПАД, системска хипертензија, дијабетес мелитус, ТИА, акутни исхемијски мождани удар, каротидни удар, кардиохирургија, синкопа и претходна каротидна ендартеректомија (ЦЕА) или стентирање каротидне артерије (ЦАС) су уграђени као независне варијабле и сЦБВД је био постављен уклопљена као зависна варијабла. Затим је извршена мултиномијска постепена логистичка регресија заједно са односом вероватноће, односом шансе и 95% интервалима поверења да би се утврдила повезаност различитих фактора ризика са сЦБВД. П-вредност мања од 0.05 сматрана је статистички значајном.

Резултати

Од 827 урађених ЦДУС-а, значајна цереброваскуларна болест (сЦБВД) нађена је у 88 (10.6%) случајева. Основне карактеристике и демографија су приказане у Табели 1. 62 (7.5%) пацијената је имало 50-69% ИЦА оклузије,11 (1.3%) је имало 70-99% ИЦА оклузије, 3 (0.4%) пацијената је имало близу тоталне оклузије, 10 (1.2%) пацијената је имало тоталну ИЦАоклузију, а 2 (0.2%) имало је оклузију вертебралне артерије. 7 особа са тешком ИЦА стенозом (70-99%) је подвргнуто каротидној ендартеректомији, док је 4 лечено медицинском терапијом. Тако је 11 од 827 (1.3%) пацијената имало 70-99% стенозу у којој је каротидна интервенција оцењена као корисна.

Принос ултразвука каротида био је различит међу различитим индикацијама (Табела 2 и Слика 1). Преваленција сЦБВД била је већа у свим одговарајућим индикацијама за употребу у поређењу са неизвесним индикацијама употребе, осим код пацијената који су подвргнути трансплантацији срца (Табела 2). Пацијенти са узрастом ≥65 (ОР 2.1, 95% ЦИ 1.2-3.7; П = 0.006), каротидним натеченошћу (ОР 7.7, 95% ЦИ 3.6-16.6; П <0.001) и претходном каротидном ендартеректомијом (ЦЕА) или претходним ЦАС) (ОР 5.8, 95% ЦИ 2.3-14.8; П <0.001) су значајно чешће имали сЦБВД (Табела 3). Од 26 пацијената са претходном каротидном ендартеректомијом, сЦБВД је примећена код 14 пацијената. Међу 14 случајева, контралатерална ИЦА стеноза је примећена код 11 пацијената са 50-69% стенозом код 3 пацијента, 70-99% стенозом код 5 пацијената и одсуством протока код 3 пацијента. Преостала 3 од 14 пацијената имала су стенозу у ипсилатералној ИЦА. Средње вршне систолне брзине (ПСВ) су наведене у табели 4. Просечан ПСВ је био 228.9 цм/с и 556.1 цм/син код пацијената са 50-69% стенозе и 70-99% стенозе, респективно.

1

ЦДУС је имао најнижи принос код пацијената млађих од 65 година (6.4%), који су се манифестовали синкопом (6.5%) нефокалним неуролошким симптомима (6.1%) као што су делиријум, неравнотежа у ходу, парестезије и пацијенти који су подвргнути поправци или замени валвула (5.9%) . Треба напоменути да је сЦБВД био већи (16%) код пацијената који су били подвргнути ортотопској трансплантацији срца или постављању помоћног уређаја леве коморе, али није достигао статистички значај.

Дискусија

Занимљиво је да је преваленција тешке стенозе каротидне артерије (≥70%) била нижа (1.3%) у нашој студији с обзиром да је укључивала пацијенте са симптоматском болешћу каротидне артерије. Ово је слично претходним студијама, али код асимптоматских пацијената [1,9]. Недавне смернице које су усвојили АЦЦФ[7] и УСПСТФ [9] указују да извођење „скрининга“ ЦДУС-а код асимптоматских пацијената није толико корисно у поређењу са пацијентима са симптомима. Процена исхемијског можданог удара, ТИА, фокалних неуролошких симптома, цервикалних бруита и асимптоматских пацијената са познатом ЦАД, ПАД или анеуризмом абдоминалне аорте сматрала се одговарајућим индикацијама. Међутим, синкопа, планирани ЦАБГ и валвуларна хирургија су означени као „неизвесна” индикација. Дебљина каротидне интиме-медије [6] и оцењивање калцијума коронарне артерије вођено компјутеризованом томографијом су две од најчешће коришћених техника за откривање субклиничке атеросклерозе [10,11]. Међутим, каротидни дуплекс ултразвучни преглед не укључује формално мерење медијалне дебљине каротидне интиме. Поред тога, неколико студија подржава повезаност ЦАД и болести каротидних артерија [4,10], као и између ПАД и болести каротидних артерија [12,13]. Према томе, пацијенти са ЦАДор ПАД-ом могу оправдати процену болести каротидне артерије чак и у одсуству било каквих фокалних неуролошких симптома. Каротидна навлака такође може значити системску атеросклерозу[14] и тиме повећати ризик од можданог удара [15], ТИА

2

3

и морталитет [16]. Неке студије показују да је ризик од можданог удара након кардиохирургије око 2% код пацијената који су подвргнути ЦАБГ [17,18]. Фактори као што су поодмакло доба, присуство ПАД-а, лева главна болест, дијабетес мелитус, системска хипертензија, мождани удар и анамнеза о претходној цереброваскуларној болести могу да доведу до већег ризика од периоперативног можданог удара и на тај начин сугеришу потребу за скринингом ЦДУС-а [17]. Док је неколико студија показало корелацију између ових фактора ризика и стенозе каротидне артерије≥50% [19,20] ови модели предвиђања ризика нису добро валидирани. Штавише, не постоје рандомизована контролисана испитивања која би подржала извођење ЦЕА код асимптоматских појединаца пре васкуларних операција као што су ЦАБГ и валвуларна поправка/замена. Рутинска употреба ЦДУС-а пре трансплантације срца је такође нејасна.

4

5



Неколико фактора може довести до прекомерне употребе каротидултразвука, као што су лакоћа доступности, недостатак убедљивих доказа који подржавају ЦДУС код асимптоматских особа и забринутост за периоперативни мождани удар. До данас нема убедљивих доказа да рутински скрининг асимптоматских особа на стенозу каротидне артерије смањује периоперативни мождани удар. Код симптоматских пацијената, ЦДУС може открити значајну стенозу каротидне артерије како би се смањио ризик од периоперативног можданог удара путем медицинске терапије или хируршке интервенције. Три РЦТ у којима су упоређивана каротидендартеректомија са медицинском терапијом показала су смањење од 27% (РР 0.72, 95% ЦИ 0.58-0.90) можданог удара 30 дана након ЦЕА [21]. Недавни напредак у медицинској терапији са већом употребом статина такође је смањио инциденцу ипсилатералног можданог удара за око 1.13% годишње [21,22]. Испитивање АЦСТ-1 укључивало је пацијенте без можданог удара, ТИА или било којих других релевантних неуролошких симптома у последњих 6 месеци [2]. Међутим, открили смо да су нефокални неуролошки симптоми уобичајена индикација за извођење ЦДУС-а. Не постоје јаки докази који подржавају такво образложење.

У нашој студији постоји неколико ограничења. Може постојати варијабилност међу посматрачима међу технолозима. Озбиљност ЦАД може утицати на степен атеросклерозе у каротидној васкулатури и самим тим може бити значајан предиктор цереброваскуларне болести. Вероватно је да је бруитон физички преглед недовољно документован или прегледан само код пацијената са високим ризиком од атеросклеротичне кардиоваскуларне болести. Ово би могло објаснити висок принос каротидстенозе код таквих пацијената. Штавише, пацијент са мање од 50% стенозе каротидних артерија може имати хетерогени нестабилан плак и стога се може сматрати високим ризиком за мождани удар. Висок ПСВ код пацијената са претходном ЦЕА може се приписати ЦЕА, међутим већина пацијената са сЦБВД у овој групи имала је контралатералну ИЦА стенозу. Будући да су резултати студије у једном центру, морају бити потврђени у мултицентричној проспективној рандомизованој студији како би се применили на много ширу популацију. Иако наша студија показује мало предиктора ризика од сЦБВД, његову тачност треба проучити у кохорти за валидацију. С друге стране, наши подаци се разликују од претходних студија[17,20] јер обухватају групу пацијената који чекају трансплантацију срца.

Закључци

Ефикасност ултразвука каротида код пацијената млађих од 65 година, синкопе, нефокалних неуролошких симптома и пре кардиохируршких операција је била мала. Смањење његове употребе код пацијената са ниским ризиком може елиминисати непотребну употребу ЦДУС-а и на тај начин оптимизовати ефикасно коришћење. Напротив, одређени пацијенти могу имати већи ризик од можданог удара упркос незнатној стенози каротидне артерије, као што су они са нестабилним каротидним плаком. Стога, приступ од случаја до случаја може бити мудар и ЦДУС може бити потребан у таквим сценаријима. Коначно, рандомизирана проспективна студија и анализа исплативости могу пружити бољи модел предвиђања ризика за откривање значајне стенозе каротидне артерије и код пацијената са високим и ниским ризиком.

Сагласност

Пошто је ово био ретроспективни преглед графикона, све здравствене информације су деидентификоване у складу са ИРБ и У.С. Правило приватности Одељења за здравство и социјалне услуге. Добили смо одрицање од ХИПАА (Закон о преносивости и одговорности здравственог осигурања) овлашћења за приватност, јер је било непрактично спроводити истраживање без одрицања.

Конкурентски интереси

Аутори изјављују да немају супротстављене интересе.

Доприноси аутора

МБ је осмислио и дизајнирао студију и израдио рукопис. ДС је био укључен у преглед литературе и интерпретацију података. МД је био одговоран за апстракцију података и ревизију рукописа. АЈ је извршио статистичку анализу. МЦ је испитао тачност ултразвучних извештаја каротида, као и коначно одобрење рукописа. НВ у координацији са статистичарима и васкуларним хирурзима. Аутори су прочитали и одобрили коначни рукопис.

Признања

Ценимо помоћ наше менаџерке васкуларне лабораторије ЈеанеттеФланнери у пружању базе података.

Извори финансирања

Сва средства су подржали Одељење за медицину и Одељење за кардиологију у Медицинском центру Неварк Бетх Исраел, Неварк, Њ.

Примљено: 4. септембра 2014. Прихваћено: 19. новембра 2014

Објављено: КСНУМКС КСНУМКС новембар

Вруће категорије